采取四大降费举措  医保患者享受红利

——聚焦滁州市人社医保部门倾力打造医改升级版

侯万江 刘俊 李耀

近日，来安患者周某，女，55岁，到县医保中心报销住院医药费2013年3月8日至5月27日，因卵巢癌在来安县人民医院住院，共发生医药费用39766.89元，其中药品费25690.79元。本次住院比医改革前药费下降11010.34元，个人减少医保自付2202.07元。她不无感激地道：离老百姓就医看病少花钱或不花钱的医保梦越來越近了。

2012年12月15日，滁州市全面启动8个县(市、区)县级公立医院药品价格改革，实行药品零差率销售，市人社医保部门针对公立医院药价改革给医保基金支付带来的影响，采取四大降费举措，让医保患者享受医改红利，倾力打造医改升级版。截至2013年7月，全市8个县（市. 区）公立医保定点医疗机构，实现了参保患者“住院总费用下降、药占比下降、 次均住院费用下降、大型仪器检查费下降”， 让全市106.6万职工和居民参保人员得到了实实在在的好处。

实行总额控制  降低住院总费用

在医改中，市人社医保部门按照政府与医保补偿（70%分摊），精心测算，实行总额控制，确定目标，分解到各定点公立医疗机构，按月结算，年终决算，超支分担的办法，试行总额预付、按病种、 按人头、 按服务方式等付费形式，算好三笔账：

一是改革前三年县级医院平均门(急) 诊、门诊大病和出院人次总量(出院人次按2次普通门诊计算)。二是县级医院取消药品15%加成后，城镇医保参保人员门(急) 诊、门诊大病和住院后，医院减少收入的75%，即医保补偿上限。三是城镇医疗保险支付诊查费总额。

通过精心测算，合理确定医保支付政策，西医诊察费医保支付每人次33元，中医支付38元。

人社医保部门年初将全年总额控制指标下达给定点医疗机构，在月平均指标内据实支付，年终决算合理的超支部分，按比例分担，当年超指标在10%以内的，统筹基金分担60%;超指标在10%以上、20%以下的，统筹基金分担40%;超指标20%以上的，统筹基金不予分担，控制医疗费用不合理上涨。在医保总额控制下，参保患者住院总费用下降，报销待遇得到提升。全椒县患者陈某患尿毒症，2012年1月在县医院透析13次，总医疗费用7845元（其中药品1112元），基金支付5883元，个人承担1962元。2013年1月在县医院透析13次，总医疗费用7445元（其中药品716元），基金支付6030元，个人承担1415元。改革前与改革后相比，总医疗费用下降400元，药品费用下降396元，个人自付部分下降547元。2013年1月13日至2月29日，赵锷在凤阳县医院住院，总费用27823.53元，实报22068.5元，较之前，个人少支付1870.96元。他逢人便说：医保总额控制好，住院总费用下降，自己少掏腰包。

实行医保用药招标 降低药占比例

滁州市人社医保部门在县级公立医院药价改革中，在实施总额控制的基础上，拧紧“水龙头” ，防止基金跑冒滴漏，提高医保患者报销额度，对医保定点医疗机构用药采取三大举措：一是完善医保药品招标采购机制，按照“量价采购、招采合一”的办法，统一实行网上集中招标采购，确保药品质量安全、价格合理和供应及时。二是医保用药实行零差率和零成本，坚决取消15%药差价，降低药占比。三是规范医保基金支付的药品报销原则，以县级医院基本用药目录为主，优先配备国家基本药物目录中的药品，采购金额占每月总采购金额比例不得低于70%，其他药品的使用上从集中采购目录中选择。四是加强医保用药的监管，定期和不定期对医保用药、耗材和配送实行网上监控及抽查，确保合理用药。通过上述控制措施，医保基金支付药占比得到下降。明光市药占比从47.14%下降至43.31%，降幅3.83%。定远县药占比从59%降至57%，降幅2%。在医改座谈会上，该县医保办秦主任介绍说：定远县在公立医院药价改革中，仅药费一项，每年可以让利患者2200万元，直接减轻负担110万元左右。定远患者邓传江到县总医院给患有糖尿病的母亲开药，发现胰岛素由以前250元一盒降为216元一盒，一盒净得34元实惠。来安县供销社退休人员，董男，64岁，2013年5月9日至6月1日，因慢性阻塞性肺疾病在来安县人民医院住院治疗，共发生医药费用11090.91元，其中药品费7323.61元。与县级公立医院改革前相比较，住院药品费用下降了3138.69元，减少医保基金支出2510.95元，个人多报销627.74元。

实行双向转诊良性互动 降低次均费用

滁州市人社医保部门在实施医保费用总额控制的基础上，优化医保定点医疗机构资源，建立分级诊疗机制，降低住院次均费用，引导参保者根据病情分级就医，双向转诊，大病进医院、小病在社区，合理利用县级公立医院与社区医疗机构的医疗资源，杜绝社区医院推诿病人，县级医院病人压床的现象。如定远县开展分级诊疗机制后，住院次均费用从6901.50元降至6067.00元，降幅为12%。凤阳住院次均费用由6725.85元下降为6107.85元，降幅为9.19%。来安县张山中学退休人员田某，82岁，2013年4月4日至5月2日，因冠心病、肺占位，在来安县人民医院住院，共发生医药费用15989.83元，其中药品费10636.38元。与县级公立医院改革前相比较，药品费用下降了4558.45元，减少医保基金支出3646.76元，减少个人自付911.69元，使他比药改前住院费用待遇得到上升。不久前，天长市人社医保部门抽调精兵强将，开展药品零差率销售中政府和医保基金应承担的补偿，医保患者待遇水平上升调查，共抽查门诊和住院病人124359人，其中门诊病人115992人次，住院病人8367人次，门诊和住院就诊量较去年同期增长19.5%和12.6%。同时又对两所公立医院400名就诊的门诊和住院病人随机开展满意度调查，满意率达96%。

实行拒付制度 降低大型器械检查标准

滁州市人社医保部门按照国家和省对县级公立医院药价改革的要求，降低大型医疗器械检查费用，让参保患者获得更多的“红利” 。一是降低大型医疗器械检查费用标准。CT、磁共振等下降20%；二是杜绝大型器械对医保病人的重复检查和不必要的检查；三是医保基金拒绝支付不合理的大型医疗器械检查. 重复检查费用。截至日前，滁州市所有县级医保定点公立医院的大型医疗仪器检查费用均有下降，仅CT、磁共振收费在现行价格基础上降低20%。明光市患者张莱2013年6月到市中医院CT室检查腰椎一次费用270元，去年6月检查一次350元。较新医改下降41.7%，自己减少自费204元。胸部检查去年每次为350元，今年为220元，下降37.1%，得实惠130元。李某到市人民医院核磁共振检查头部，去年每次521元，今年7月初检查452元，下降13.2%，净得好处69元。