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一、为什么要推行职工医保门诊共济保障机制？
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显。主要表现在：1.门诊保障不足。平时不用，用时不够。家庭之间个人账户也不能互用；2.共济能力差。有病的不够用，没病的不能用；3.违规使用乱象时有发生，甚至有欺诈骗保现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。
二、“共济” 指的是什么？职工医保基金分两大块：一是统筹基金，即“大池子”；二是个人账户，即“小池子”。这次改革突出“小共济”和“大共济”两个共济。“小共济”指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员的共济保障。“大共济”指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，将原个人账户单位缴费部分不再划入医保卡，而是放入共济保障的大池子里，由全体参保职工共同使用。
三、职工医保门诊共济保障机制什么时候实行？从今年7月1日起执行。
四、适用范围是哪些？适用于安徽省职工医保参保人在普通门诊就诊过程中发生的医疗费用管理。
五、在职职工医保个人账户将如何计入？随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。以单建统筹基金模式参加职工医保的人员，不设立个人账户。单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金。
六、退休人员的个人账户如何划入？以统筹基金与个人账户结合模式参加职工医保的退休职工，因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。从今年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按规定调整。
七、个人账户基金如何计算利息？个人账户基金执行统一的利息计算方式，本年利息为历年个人账户利息与本年个人账户利息之和。当年筹集的个人账户基金，按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息。
八、个人账户基金可以结转、继承和转移吗？个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人账户基金随同转移。
九、哪些情况下个人账户停止划入？有下列情形之一的，个人账户停止划入：1.在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；2.职工（含在职、退休）死亡的。
十、改革后个人账户的钱会减少吗？有哪些保障待遇？会影响待遇吗？执行后个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，一个自然年度内，参保职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付标准和支付比例按下列规定执行：起付标准800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点，年度支付限额为2000元。这就形成了新的保障机制。年轻的时候没病，到老年的时候用，可以更大范围地解决大家的治疗需求。因此，个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用。新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
原标题：职工医保门诊共济保障机制
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发表于 2022-7-4 16:39
